张某 溃疡性结肠炎医案
基本信息
- 性别：男
- 年龄：36岁
- 职业：公司职员
- 初诊日期：2013年3月13日
- 病史：溃疡性结肠炎，病史2年余，加重两周
主诉及现病史
- 主诉：大便日行4次，欠成形，少许粘液脓血，左下腹部不适，便后缓解，腹胀，无腹痛。
- 现病史：两年前无明显诱因出现上述症状，外院诊断溃疡性结肠炎。现长期服用美沙拉嗪1g/天4次，症状控制尚可。两周前因饮食不当，症状加重，大便日行6次，不成形，夹有少量粘液脓血，偶有左下腹部疼痛，便后稍有缓解，腹胀时作。
体征
- 神清，精神可
- 全身浅表淋巴结未及明显肿大
- 两肺呼吸音清，未及啰音
- 心率72次/分钟，律齐，无杂音
- 腹软，左下腹轻压痛，未及反跳痛
- 肝脾肋下未及
- 双下肢压迹（-）
- 舌淡苔薄边有齿痕
- 脉滑
辅助检查
- 2013年2月27日肠镜检查：溃疡性结肠炎
中医诊断
- 中医诊断：痢疾，脾虚湿盛
西医诊断
- 西医诊断：溃疡性结肠炎