张某 溃疡性结肠炎医案
基本信息
- 性别:男
- 年龄:36岁
- 职业:公司职员
- 初诊日期:2013年3月13日
- 病史:溃疡性结肠炎,病史2年余,加重两周
主诉及现病史
- 主诉:大便日行4次,欠成形,少许粘液脓血,左下腹部不适,便后缓解,腹胀,无腹痛。
- 现病史:两年前无明显诱因出现上述症状,外院诊断溃疡性结肠炎。现长期服用美沙拉嗪1g/天4次,症状控制尚可。两周前因饮食不当,症状加重,大便日行6次,不成形,夹有少量粘液脓血,偶有左下腹部疼痛,便后稍有缓解,腹胀时作。
体征
- 神清,精神可
- 全身浅表淋巴结未及明显肿大
- 两肺呼吸音清,未及啰音
- 心率72次/分钟,律齐,无杂音
- 腹软,左下腹轻压痛,未及反跳痛
- 肝脾肋下未及
- 双下肢压迹(-)
- 舌淡苔薄边有齿痕
- 脉滑
辅助检查
- 2013年2月27日肠镜检查:溃疡性结肠炎
中医诊断
- 中医诊断:痢疾,脾虚湿盛
西医诊断
- 西医诊断:溃疡性结肠炎