张某 溃疡性结肠炎医案

基本信息

  • 性别:男
  • 年龄:36岁
  • 职业:公司职员
  • 初诊日期:2013年3月13日
  • 病史:溃疡性结肠炎,病史2年余,加重两周

主诉及现病史

  • 主诉:大便日行4次,欠成形,少许粘液脓血,左下腹部不适,便后缓解,腹胀,无腹痛。
  • 现病史:两年前无明显诱因出现上述症状,外院诊断溃疡性结肠炎。现长期服用美沙拉嗪1g/天4次,症状控制尚可。两周前因饮食不当,症状加重,大便日行6次,不成形,夹有少量粘液脓血,偶有左下腹部疼痛,便后稍有缓解,腹胀时作。

体征

  • 神清,精神可
  • 全身浅表淋巴结未及明显肿大
  • 两肺呼吸音清,未及啰音
  • 心率72次/分钟,律齐,无杂音
  • 腹软,左下腹轻压痛,未及反跳痛
  • 肝脾肋下未及
  • 双下肢压迹(-)
  • 舌淡苔薄边有齿痕
  • 脉滑

辅助检查

  • 2013年2月27日肠镜检查:溃疡性结肠炎

中医诊断

  • 中医诊断:痢疾,脾虚湿盛

西医诊断

  • 西医诊断:溃疡性结肠炎

治疗方案

解锁完整医案

详细的治疗思路、用药分析和预后评估
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