医案整理

基本信息

• 患者性别：女
• 患者年龄：45岁
• 初诊日期：2010年8月20日

主诉与病史

• 主诉：患者于2月前因受凉后出现腹泻，大便呈稀煳状，带黏液如白冻样，大便45次/日，伴里急后重感，便前腹痛，便后缓解。在当地诊所给予治疗，症状未见好转。近1周症状加重，大便34次/日，腹痛明显，夹有少量黏液，肠镜检查示：溃疡性结肠炎。

现症

• 症状：稀煳状便，夹有黏液，如白冻样，3~4次/日，便前腹痛，里急后重，乏困无力，纳差，畏寒肢冷。
• 体征：形体偏瘦，发育正常，营养中等。腹平坦，无腹壁静脉曲张。全腹软，左下腹压之不适，无反跳痛，腹部移动性浊音(-)，肠鸣音存在。
• 舌象：舌质澹，苔白腻。
• 脉象：脉沉。

临床诊断

• 诊断：溃疡性结肠炎。

辨证

• 辨证：脾肾阳虚，寒湿阻滞型。

治疗方案