医案整理
基本信息
- 患者性别：女
- 患者年龄：52岁
- 职业：工程师
- 初诊日期：2003年12月6日
主诉
患者近3年阵发心悸，加重3个月。
现病史
- 发病时间：3年前
- 发病诱因：因工作劳累紧张
- 主要症状：阵发心悸
- 既往检查：心电图示：窦性心律，阵发房颤，频发室早
- 治疗情况：服用倍他乐克25mg Bid以及中成药治疗，效果不显
- 近期症状：近3个月阵发房颤发作频繁，2003年11月发作4次，每次持续4~6个小时，自行缓解，房颤时心室率约为130次/分。平时心跳间歇频繁发作，以致不能正常上班和生活
- 刻下症：心悸阵作，脉有间歇，乏力，气短，无胸闷胸痛，无腹胀，睡眠不实，纳少，多汗，大便易干
- 既往史：偶尔因精神紧张血压高达140~150/90mmHg,平时血压正常，不服降压药
- 查体：血压120/80mmHg。神清，精神可。双肺未闻及干湿啰音，心界不大，心率75次/分，早搏4次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，肝脾未及，双下肢无浮肿
- 辅助检查：动态心电图：窦性心律，阵发房颤，房颤时心室率为130次/分，频发室性早搏，室性早搏2000次/24小时
西医诊断
- 诊断：心律失常，阵发房颤，频发室早
中医诊断
- 诊断：心悸
辨证
- 辨证：心阴血虚，血脉瘀阻，瘀而化热
立法
- 立法：滋补阴血，理气通脉，清热凉血