医案整理
基本信息
- 患者姓名：孙某
- 性别：男
- 年龄：30岁
- 职业：福州三叉街清洁工
- 就诊日期：1980年12月14日
- 病案号：801280
病史摘要
- 主诉：患者三天前不慎被垃圾车的车柄撞伤上腹部，患处肿胀，剧痛，伴腹胀、纳呆、便秘。
- 既往治疗：曾经就诊某医院伤科，经服中药及外贴镇江膏等处理未见效。
体征
- 面色：稍红
- 表情：痛苦面容
- 体位：弯腰捧腹
- 舌象：舌质暗
- 脉象：脉弦紧
- 腹部检查：
- 上腹部肌紧张
- 轻度肿胀，有少许瘀点
- 拒按，触痛明显
- 无反跳痛
- 腹鸣音尚正常
诊断
- 诊断：腹部内伤（气血两伤型）