医案整理

基本信息

• 患者姓名：某男
• 年龄：73岁
• 职业：退休工程师
• 初诊时间：2003年9月4日

主诉

• 阵发心悸5年，发作频繁2个月。

现病史

• 5年前偶有心悸，体检发现频发室早，曾短时间口服莫雷西嗪。
• 2个月前阵发心悸频繁，于专科西医院诊断为“病态窦房结综合征”，建议：在安装心脏起搏器的前提下，继续服用莫雷西嗪控制室上性心动过速。
• 因患者不愿安起搏器，故来诊治。

临床表现

• 刻下症：阵发心悸，晨起自数脉搏3840次/分，活动后多为5060次/分。口干，怕冷，气短、乏力，腰酸，纳可，眠安，大便溏。
• 舌象：舌质暗红苔白澹黄
• 脉象：脉细缓。心悸发作时为疾脉。
• 既往史：否认高血压、冠心病、糖尿病病史。
• 查体：血压130/80mmHg, 神清，精神可。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心界不大，心率55次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软，肝脾未及，双下肢无浮肿。
• 辅助检查：心电图示：I度房室传导阻滞。动态心电图：最慢心率38次/分，最快心率170次/分，平均心率54次/分，室性异位搏动4次，室上性异位搏动124次，阵发房性心动过速3组。

西医诊断

• 病态窦房结综合征（慢-快综合征）

中医诊断

• 心悸

辨证

• 证型：心肾阴阳俱虚，血脉瘀阻，瘀而化热

治疗方案