颈椎病案

1. 病历摘要

1.1 患者信息

• 姓名：王某
• 性别：女
• 年龄：45岁
• 职业：教师
• 初诊日期：1999年11月15日

1.2 既往史

• 既往体健

1.3 主诉

• 5个月前因连续伏案工作多日，出现头昏头胀，继之颈僵伴左手指麻木

1.4 既往治疗

• 曾于南京市某医院检查，颈部X线示C退行性变，确诊为颈椎病
• 西药治疗后效果不明显

1.5 本次就诊症状

• 头昏重沉闷，无视物旋转及明显头痛
• 颈肩僵硬不适
• 左手麻木
• 纳可
• 舌苔薄腻
• 脉细涩

1.6 治疗原则

• 息风化痰祛瘀为主
• 兼顾培补肝肾

1.7 初诊处方

• 天麻10g
• 葛根15g
• 僵蚕10g
• 钩藤9g
• 桑寄生15g
• 川芎10g
• 路路通10g
• 川续断15g
• 片姜黄10g
• 枸杞子10g
• 14剂

2. 二诊

2.1 二诊日期

• 1999年11月29日

2.2 二诊症状

• 头昏不明显
• 颈僵稍缓
• 伴腰酸、乏力

2.3 调整治疗方案

• 原方加制黄精15g
• 原方加制何首乌12g

2.4 继续治疗

• 继服上方1个月
• 2个月后随访患者诸症不显，恢复日常工作

3. 按语

• 患者因长期伏案工作导致颈椎病，出现头昏、颈僵及手指麻木等症状。治疗上以息风化痰祛瘀为主，兼顾培补肝肾，通过中药调理，症状逐渐缓解，恢复日常工作。