李振华医案
一诊
患者信息
- 姓名：张某
- 性别：男
- 年龄：59岁
- 民族：汉族
- 职业：干部
- 初诊时间：2005年3月23日
主诉
右半身无力伴行动不灵活，语言不利，持续6个月。
病史
- 发病时间：去年9月16日凌晨4时许
- 主要症状：行走不稳，随后右半身不遂，心慌
- 检查结果：脑CT提示脑梗死；心电图提示心房纤颤；血压160/100mmHg；血糖17mmol/L
- 治疗情况：静脉滴注甘露醇、尿激酶，口服格列吡嗪、拜糖平等药，1周后病情基本稳定，心悸消失，血糖降至7.8mmol/L，但血压时高时低，出院后针灸1月余，服用降血糖、降血压西药及中成药大活络丹，右半身不遂有所改善
体征
- 面色：稍萎黄
- 舌象：舌体胖大，舌质暗，苔白腻
- 脉象：脉沉滑细
中医诊断
- 诊断：中风后遗症（脾气亏虚，痰湿内郁，瘀血阻络）
西医诊断
- 诊断：脑梗死