孙伟正医案——心脾两虚案
患者信息
- 性别：女
- 年龄：35岁
- 初诊日期：2018年10月16日
主诉
乏力、气短7年，加重1周。
病史
- 既往史：否认消化性溃疡病史，否认妇科相关疾病病史，否认痔疮病史，怀孕2次，流产1次，育有1女，剖腹产史。月经量正常，月经周期及经期正常，自诉妇科检查未见异常。
- 西医诊断：缺铁性贫血。
- 中医诊断：萎黄。
- 中医辨证：心脾两虚。
初诊（2018年10月16日）
现病史
- 症状：神志清楚，精神疲乏，乏力，活动后尤重，头晕，心悸，气短，胸闷，自汗，腰膝酸软，皮肤干燥，无口干眼干，无脱发，饮食尚可，睡眠一般，多梦，二便正常。
- 舌脉：舌澹苔薄白，脉细。
- 实验室检查：
- 血常规：白细胞计数2.75×10°/L, 红细胞计数4.19×102/L, 血红蛋白69g/L, 红细胞压积26.2%，平均红细胞体积62.5fL, 平均红细胞血红蛋白含量16.5pg, 平均红细胞血红蛋白浓度263g/L, 血小板计数436×10°/L。
- 贫血三项：铁蛋白1.9ng/mL, 维生素B2468.7pg/mL, 叶酸15.87ng/mL。
- 血清铁：4.1μmol/L。