李某医案
基本信息
- 患者姓名：李某
- 性别：男
- 年龄：61岁
- 职业：四川省农牧厅退休干部
- 初诊日期：1988年8月28日
病史
- 疾病：冠心病心绞痛和高血压病
- 病程：5年余
- 既往史：去年曾突发脑血栓形成，经住院治疗无后遗症，但血压一直高（自备血压计测定），心绞痛未控制
现症
- 心电图报告：左室肥厚劳损，频发室性早搏，ST段下移
- 检测报告：TC 5.8 mmol/L, TG 2.4 mmol/L
- 症状：
- 胸前偏左闷痛
- 心悸、气短
- 每天必服降压灵2~3次，否则头晕头痛
- 常服复方丹参片等药，初服时对胸闷痛有效，现在不觉效果了
- 体征：
- 形体丰盛
- 面现红光
- 精神尚佳，多言语而易冲动
- 夜尿3~4次
- 舌象：舌质红，苔白微黄而干
- 脉象：滑数结代，每分钟歇止12~15次之多
辨治
- 诊断：气虚血瘀，阴虚肝旺