验案17
患者信息
- 姓名：吕某某
- 性别：男
- 年龄：72岁
- 职业：退休
- 初诊日期：2012年11月15日
主诉
心前区憋闷间作2年，加重3个月。
现病史
- 发病时间：2010年11月
- 发病情况：在外行走期间突发心前区憋闷伴气短，诊断为冠心病（急性心肌梗死），植入支架1枚。
- 治疗情况：术后偶感胸闷气短，至今不规律服用硝苯地平控释片、替米沙坦片、阿托伐他汀、单硝酸异山梨酯片、拜阿司匹林肠溶片。
- 症状加重时间：近3个月
- 症状：心前区憋闷症状加重，偶感心前区刺痛，伴气短、左侧胁肋胀满，口干喜温饮，平素性情急躁易怒。
- 其他症状：纳可，寐欠安，入睡困难，多梦，大便3~4日1行，质软。
- 舌象：舌暗澹，苔黄腻
- 脉象：脉弦缓，脉结代
- 血压：BP145/92mmHg
- 辅助检查：心电图示窦性心律，偶发室性早搏
既往史
高血压病2年余，未规律监测血压。
西医诊断
- 冠心病（稳定型心绞痛，PCI术后）
- 高血压病
- 心律失常
中医诊断
- 疾病诊断：胸痹心痛病
- 证型：气虚血瘀、痰浊阻滞证