医案整理
患者信息
- 姓名：赵某
- 性别：男
- 年龄：71岁
- 职业：工人
- 病历号：94626
主诉
患者1974年开始心前区疼痛伴胸闷，近一年来疼痛加重且频繁，每日发作45次，可持续23分钟左右，夜间多发，常服用硝酸甘油、宽胸丸等药物。近20天来病情加重，为持续性心前区疼痛，尤以夜间为甚，伴胸闷憋气、不能平卧、出汗、头晕，颈部僵硬不适，服用硝酸甘油效果不明显。
既往史
- 高血压病史：20余年
- 脑血栓：2年
诊断
- 冠心病心绞痛
- 高血压病
- 脑血栓后遗症
入院时间
1979年2月20日
入院后治疗
- 症状改善：患者入院后用中药辨证治疗，疼痛减轻，每日只发作1~2次，用宽胸丸或硝酸甘油可缓解。
- 病情加重：3月25日因外感咳嗽，心绞痛又加重，疼痛频繁伴胸闷憋气，端坐呼吸，曾用中西药治疗无明显效果。
- 精神状态：患者精神萎靡，面色晦暗、倦息、思睡，疼痛频发，每因稍变动体位即可引起心绞痛，服中药及硝酸甘油不缓解。
- 心电图：ST-T 改变，TⅠ、Ⅱ、avL、av F、V4-V6倒置加深。
会诊
1979年4月25日，郭老会诊：
- 患者状态：半坐位，自觉胸闷气短咳嗽，每日胸痛十几次。
- 舌象：舌暗苔黄腻。
- 脉象：脉弦紧。
- 证属：气虚，气滞血瘀，胸痹心痛。
- 立法：益气宣痹，活血化痰。