程某医案
基本信息
- 性别：男
- 年龄：64岁
- 初诊日期：2005年3月9日
主诉
心慌胸闷反复发作6年余，加重6个月。
病史
- 既往病史：
- 高脂血症
- 前列腺增生
- 颈椎病
- 腰椎间盘突出症
- 既往治疗：
- 服用“复方丹参滴丸”、“肠溶阿司匹林”、“消心痛”等药物
本次就诊症状
- 主要症状：
- 阵发性心慌
- 胸闷憋气
- 偶有心前区疼痛
- 发作情况：
- 每次持续约1~2分钟
- 于紧张、劳累后及夜间发作
- 伴随症状：
- 心慌时自测脉率增快
- 无夜间阵发性呼吸困难
- 无恶心呕吐
- 纳佳，二便调
- 眠差梦多
体征
- 生命体征：
- P80次/分
- BP16.0/10.7kPa
- 检查结果：
- 无颈动脉异常搏动及颈静脉怒张
- 心界叩诊不大
- 心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音
- 腹平软，无压痛及反跳痛
- 肝脾肋下未触及
- 双下肢无浮肿
- 辅助检查：
- 2005年3月8日心电图示：室性期前收缩，可见单发及成对
- 超声心动图示：主动脉硬化，左房轻度增大，左心室舒张功能减低
- 24小时动态心电图示：窦性心律，阵发性心房颤动，室上性期前收缩，单发室性期前收缩，可见ST段压低，T波倒置
舌象与脉象
- 舌象：舌淡红，舌体胖大
- 脉象：脉细