医案整理

基本信息

• 患者姓名：张××
• 性别：女
• 年龄：39岁
• 职业：农民
• 初诊日期：1986年3月6日

主诉

患者患病5月余，主要症状为胸胁胀闷、善太息、烦躁易怒、纳呆食少、头晕、心悸、失眠等，大便不调。

既往治疗

虽曾在某医院诊断为神经官能症，但服安眠药、镇静药无效。

体征

• 脉象：弦数
• 舌象：舌质红，苔薄黄
• 精神状态：抑郁不乐，时有情绪不宁

中医诊断

• 诊断：郁证
• 病机：郁怒伤肝，兼有郁久化热

治疗方案