医案整理
基本信息
- 患者姓名：吴某
- 性别：男
- 年龄：55岁
- 初诊日期：1976年11月1日
主诉
上腹痛已18年，近发月余。
现病史
- 病程：1958年即有上腹疼痛，频频发作。
- 复发情况：1个月前，因食辛辣致病又复发，至今不能缓解。
- 症状：
- 痛发多在饭前1小时，或夜间隐痛。
- 进食或呕逆后痛可暂时缓解。
- 伴恶心、泛酸水。
- 口干咽燥。
- 纳少。
- 夜寐不安。
- 便干，有时色黑油亮。
体征
- 面色：萎黄。
- 舌象：澹苔白。
- 脉象：弦细。
- 压痛：右上腹明显压痛。
- 检查结果：
- 钡餐透视：十二指肠球部有一绿豆大嵌影。
- 大便潜血试验：阳性。
分析
- 病因：此次发作由进食辛辣而发，知其乃火热为诱因。
- 病机：痛发呈饥饿性，知其为虚，综合脉证为阴虚火旺，扰乱心神，火损血络。
中医诊断
- 诊断：脘痛。
西医诊断
- 诊断：十二指肠球部溃疡。