邱某医案
基本信息
- 性别：女
- 年龄：50岁
- 初诊日期：2009年7月8日
主诉
心慌伴失眠3年，再发加重半个月。
现病史
患者自诉于3年前无明显诱因出现心慌，思虑劳心尤甚，五心烦热，少寐多梦，头晕目眩，耳鸣，口干，面颊烘热，手足心热，耳鸣腰酸，舌红少苔，脉细数。未诉咳嗽咳痰、喘气，未诉恶心、呕吐等症。患者自发病来，精神欠佳，夜寐不安，饮食欠佳，二便可。
既往史
- 糖尿病史：3年余，常服阿卡波糖片(1片，三餐中嚼服)。
- 甲状腺切除手术史。
- 子宫肌瘤切除手术史。
- 否认肝炎、结核病史。
- 否认高血压、冠心病等病史。
- 否认外伤史及输血史。
- 否认药食过敏史。
体格检查
- 神清，血压125/75mmHg。
- 双肺呼吸音清，未闻及明显干湿啰音。
- 心率80次/分，律齐，心界无扩大，未闻及病理性杂音。
- 腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢不肿。
- 生理反射存在，病理反射未引出。
- 舌红，少苔，脉细数。
辅助检查
- 心电图：窦性心率，心电图正常范围。
- 心脏彩超：左心舒张功能减退，二尖瓣反流（轻度），三尖瓣反流（轻度）。
- 心肌酶谱及心梗标志物检查：无明显异常。
- 糖化血红蛋白：正常。
- 血脂分析：总胆固醇6.2mmol/L↑。
- 大便检查、尿液分析、肝功能、肾功能、甲状腺全套：均为正常范围。
辨证分析
肾阴不足，水不济火，不能上济于心，以致心火内动，扰动心神，故心悸而烦，不得安寐。阴亏于下故见腰酸。阳扰于上，则眩晕耳鸣。手足心热，舌质红，脉细数，均为阴虚火旺之症。
中医诊断
- 心悸：阴虚火旺
- 西医诊断：神经官能症
- 2型糖尿病
中医治则
滋阴清火，养心安神治疗