王某某医案

基本信息

• 性别：女
• 年龄：41岁
• 职业：教师
• 初诊日期：1978年10月9日

主诉及病史

• 主诉：左侧乳房长一硬块，约李子大，压之疼痛。
• 病史：3个月前洗澡时发现，经某某医院治疗半月余，服药10余剂，未见明显好转。经某医院诊断为“乳腺小叶增生症”，建议先保守治疗。近1月来，包块明显长大，约一小鸡蛋大，推之则动，质坚硬，自感疼痛，压之更甚。

体征及检查

• 舌象：舌质澹红，舌两边有瘀斑
• 苔象：苔薄黄
• 脉象：脉弦而涩

诊断及辨证

• 诊断：乳腺小叶增生症
• 辨证：气血失调，瘀血挟痰遏阻肝脉

治疗方案