医案整理
基本信息
- 患者姓名：武某
- 性别：女
- 年龄：65岁
- 初诊日期：2005年2月27日
主诉
乏力，恶心，纳呆1年，近日加重。
现病史
1年前出现乏力，恶心，纳呆，就诊当地医院，诊断为“浅表性胃炎食管息肉”对症治疗无好转。 2004年2月北京医科大学附属第二医院查血Cr:170μmol/L, Hb:60g/L。诊断为“慢性肾衰竭”。予复方α-酮酸片、大黄、碳酸氢钠、重组人促红素等治疗，病情无好转，又改为中药汤剂，但症状逐渐加重，复查血Cr:670μmol/L, 逐渐上升，遂来我院住院治疗。
现症
- 乏力
- 恶心
- 纳呆
- 颜面及双下肢微肿
- 消瘦
- 偶感心悸
- 畏寒
- 无皮肤瘙痒
- 夜尿多
- 大便干，3~4日1行
体征
- 神清，精神弱
- 形体消瘦
- 面色萎黄
- 口唇色澹
- 颜面及双下肢微肿
- 舌质暗澹，苔白腻
- 脉细
既往史
- 冠心病病史7年, 连续服用冠心苏合丸7年
- 否认糖尿病及高血压病史
实验室报告
- 肾功能：Cr:597μmol/L, BUN:29.28mmol/L
- 尿常规：PRO:(1+), BLD:(1+), GLU:(2+), 酮体：(2+)
- 血糖：4.23mmol/L
- Hb:69g/L
- 24h尿蛋白定量：1.68g
中医诊断
- 关格
证候诊断
- 肾虚血瘀
- 湿浊内蕴
西医诊断
- 慢性肾衰竭
辨证分析
此为肾虚血瘀，浊毒内蕴所致，法当补肾活血，降逆排毒。方拟肾衰系列方加减治之。