医案整理
基本信息
- 患者姓名：郑某
- 性别：女
- 年龄：32岁
- 初诊时间：就诊2个月前
主诉与病史
- 主诉：两小腿胫前起数个红色结节，伴酸痛不适。
- 病史：曾在外院就诊，拟“结节性红斑”，予抗感染治疗，未见明显疗效，转来我院。
现病史
- 目前症状：两小腿胫前有5个1~2cm直径暗红色结节，略高于皮面，伴酸痛，走路时稍加重。
- 饮食与睡眠：纳谷一般，夜寐尚可。
- 二便情况：二便通畅。
体征
- 检查部位：双小腿胫前
- 检查结果：有5个1~2cm直径圆形红结节，略高于皮面，境界清，皮温略高，触痛不显。
- 淋巴结检查：腹股沟区未及肿大淋巴结。
- 舌象：舌红苔黄腻。
- 脉象：脉弦细。
辅助检查
- 血常规：白细胞总数6.8×10°/L, 中性粒细胞0.60，淋巴细胞0.37，嗜碱性粒细胞0.03，红细胞计数3.8×1012/L。
病机分析
- 病机：外感风邪，内有湿热，蕴蒸肌肤。
诊断
- 中医诊断：结节性红斑（湿热型）
- 西医诊断：结节性红斑