中医医案
一诊信息
患者信息
- 姓名：陈某
- 性别：女性
- 年龄：81岁
- 初诊日期：2009年8月10日
主诉
乏力日甚10余年，加重伴面色萎黄、纳差、恶心。
现病史
- 既往病史：高血压病史20余年，间断服用降压药，血压控制在160/100mmHg。
- 既往治疗：1999年7月因出现低热、少尿、尿浊、水肿就诊于外院，查尿常规：PRO:(3+), BLD:(1+)。血BUN:18.9mmol/L, Cr:392μmol/L, Hb:83g/L。诊为“高血压肾病、慢性肾衰竭”。经对症治疗，病情无明显好转，乏力日甚，面色萎黄、纳差、恶心、呕吐，并时有肌肉抽搐。
临床表现
- 症状：乏力，面色萎黄、纳差、恶心、呕吐，并时有肌肉抽搐。
- 舌象：舌质暗澹，苔白腻。
- 脉象：脉沉细无力。
- 实验室报告：查血BUN:29.49mmol/L, Cr:501μmol/L, Hb:73g/L, BP:165/105mmHg。
- 影像学检查：肾B超提示：双肾体积缩小伴实质损害。
中医诊断
- 关格
西医诊断
- 慢性肾衰竭（尿毒症期）
辨证分析
从乏力、面色萎黄、纳差、恶心等症及舌脉分析，本案为肝肾不足、浊毒内蕴、肾虚血瘀所致。