杨某 中医医案
基本信息
- 患者姓名: 杨某
- 性别: 女
- 年龄: 39岁
- 就诊日期: 2010年11月22日
- 初诊日期: 2010年11月22日
- 末次复诊日期: 2013年11月25日
主诉与病史
- 主诉: 体检发现子宫肌瘤2月余
- 病史:
- 月经初潮13岁，周期5～6/25～28d，末次月经11月12～17日，量中偏多，色黯，夹血块，腹痛，经前乳胀，腰酸。
- 婚后人工流产2次。
- 平素易感冒，目眶暗黑，面色萎黄，神疲乏力，偶有腰酸，易脱发，冬季畏寒，四肢冰凉，带下正常，纳可，易便秘，3～4d/次，夜寐安。
体征与检查
- 体征: 舌质黯红中裂，苔薄腻，脉细弦。
- 检查:
- 2010年8月30日B超显示: 子宫前壁见76mm×47mm低回声不均质包块，向外突出，子宫左侧壁近子宫颈见18mm×15mm、16mm×11mm低回声不均质包块，边界尚清。
- 2012年末复查B超显示: 子宫前壁见54mm×42mm低回声不均质包块，子宫左侧壁近子宫颈见16mm×11mm低回声不均质包块，边界尚清。
- 2013年10月29日，复查B超显示: 子宫前壁见40mm×38mm低回声不均质包块，子宫后壁见13mm×11mm低回声不均质包块。
诊断与辨证
- 诊断: 子宫肌瘤
- 辨证: 肾虚血瘀、寒凝阻络