医案整理

病例4 杨某

一、病史

• 年龄：61岁
• 初诊日期：1955年12月19日
• 自幼性格刚强，早年用脑过度，生活不规律，精神过度紧张。
• 症状：多年来即患头痛、头晕，失眠，健忘，烦躁易怒，记忆力减退，时有焦虑多疑，有时精神错乱，不识亲疏，语无伦次。
• 今年2月始，失眠严重，有时彻夜不眠，烦躁易怒，敏感多疑等症明显加剧，有时出现幻听，意识不清，饮食减少，大便秘结。
• 医院诊断：躁狂抑郁型精神病（抑郁期）

二、检查

• 表情呆滞
• 舌质红，舌苔薄黄
• 脉象弦滑

三、辨证

• 痰火郁结，阻闭清窍

四、治法

• 清肝泻火，涤痰开窍

五、处方

• 第一诊

  • 大黄 6g
  • 枳实 9g
  • 橘红 9g
  • 胆南星 6g
  • 代赭石 9g
  • 当归 9g
  • 芦荟 0.5g
  • 澹豆豉 12g
  • 栀子 9g
  • 山药 15g
  • 清半夏 9g
  • 白龙齿 12g
  • 炒酸枣仁 42g
  • 钩藤 12g
  • 灯心 1.5g
  • 水煎2遍，分早晚2次温服

• 沉香 1.8g

• 琥珀 1.2g

• 共研细粉，分2次冲服

• 第二诊

  • 石斛 9g
  • 澹豆豉 12g
  • 栀子 9g
  • 香附 9g
  • 神曲 12g
  • 橘红 9g
  • 天麻 9g
  • 胆南星 5g
  • 白龙骨 12g
  • 菟丝子 12g
  • 石菖蒲 9g
  • 炒酸枣仁 12g
  • 钩藤 12g
  • 清半夏 6g
  • 煎服法同前

• 沉香 1.8g

• 羚羊角 1.2g

• 牛黄 0.5g

• 琥珀 0.9g

• 共研细粉，分2次冲服

• 第三诊

  • 石斛 9g
  • 澹豆豉 12g
  • 栀子 15g
  • 香附 9g
  • 神曲 12g
  • 橘红 9g
  • 清半夏 6g
  • 胆南星 6g
  • 白龙齿 12g
  • 天麻 9g
  • 菟丝子 12g
  • 石菖蒲 9g
  • 炒酸枣仁 42g
  • 钩藤 12g
  • 煎服法同前

• 沉香 1.8g

• 羚羊角 1.2g

• 牛黄 0.5g

• 琥珀 0.9g

• 共研细粉，分2次冲服

• 第四诊

  • 石斛 9g
  • 澹豆豉 15g
  • 栀子 6g
  • 香附 6g
  • 神曲 12g
  • 橘红 9g
  • 清半夏 8g
  • 胆南星 5g
  • 白龙齿 12g
  • 菟丝子 12g
  • 海藻 12g
  • 石菖蒲 9g
  • 天麻 9g
  • 珍珠母 15g
  • 炒酸枣仁 45g
  • 钩藤 12g
  • 槐实 9g
  • 煎服法同前

• 沉香 1.8g

• 羚羊角 0.9g

• 琥珀 0.9g

• 朱砂 0.3g

• 共为细粉，分2次冲服

• 第五诊

  • 炒酸枣仁 45g
  • 炒槐实 12g
  • 菟丝子 8g
  • 澹豆豉 12g
  • 枸杞子 12g
  • 橘络 12g
  • 灯心 1.5g
  • 钩藤 12g
  • 煎服法同前

六、膏剂

• 药膏方
  • 枸杞子 500g
  • 酸枣仁（生炒各半）250g
  • 覆盆子 150g
  • 菟丝子 50g
  • 生地 120g
  • 千年健 120g
  • 巴戟天 120g
  • 山药 150g
  • 炒槐实 120g
  • 海藻 180g
  • 陈皮 90g
  • 清半夏 90g
  • 澹豆豉 180g
  • 栀子 60g
  • 橘络 60g
  • 石菖蒲 90g
  • 远志 60g
  • 天麻 120g
  • 杜仲 180g
  • 何首乌 150g
  • 天门冬 150g
  • 泽泻 120g
  • 桂圆肉 180g
  • 当归 90g
  • 共捣为粗末，净水浸泡1天，用文火熬成浓汁，过滤去渣，再加蜂蜜500g、冰糖500g、阿胶200g溶化，以文火徐徐熬成流膏，装瓶
  • 每次服一茶匙，每日服3次

七、随访

• 1958年7月21日
  • 睡眠每天6小时，精神较好，头脑清晰，唯记忆力仍较差，食欲、二便如常，体重增加10多斤。
  • 舌苔薄白，脉弦细
  • 嘱药膏继服，并间断服用汤药
• 1976年夏
  • 82岁高龄，身体健壮，20多年未再发病

八、按语

• 精神病，包括在中医学“癫狂”范畴中。
• 癫：《灵枢·癫狂》记有“癫疾始生，先不乐，头重痛，视举，目赤，甚作极，已而烦心……”。《证治准绳》记有“癫者，或狂或愚，或歌或笑，或悲或泣，如醉如痴，言语有头无尾，秽洁不知，积年累月不愈，俗呼心风，此志愿高而不遂所欲者多有之。”《临证指南》载有“癫……其候多静而常昏……由积忧积郁，病在心脾、包络，三阴蔽而不宣，故气郁则痰迷，神志为之溷淆”。癫证发病慢，病程长，虚多实少，多属心血亏虚，湿痰阻闭为患。治疗虚者可养血调气、镇心悦脾，实者则须开其壅塞，清痰泄火为法。
• 狂：《灵枢·癫狂》曰：“狂始发，少卧不饥，自高贤也，自辨智也，自尊贵也，善骂詈，日夜不休。”“狂，目妄见，耳妄闻，善呼者，少气之所生也。”“狂言，惊，善笑，好歌乐，妄行不休者，皆得之大恐。”“狂始生，先自悲也，喜忘，苦怒，善恐者，得之忧饥。”《证治准绳》则曰：“狂者，病之发时，狂刚瀑，骂詈不避亲疏，甚者登高而歌，弃衣而走，踰垣上屋，非力所能，或与人语所未尝见之事。”《临证指南》曰：“狂由大惊大怒，病在肝胆胃经，三阳并而上升，故火炽则痰涌，心窍为之闭塞。”狂证发病快，实多虚少。实者，宜凉肝泻胃法治之，虚者，宜壮水制火。
• 痫：《内经·癫狂》中虽有症状记载，并无痫之名称。如“癫疾始作，而引口啼喘悸……吐多沃沫……暴仆……”故张景岳认为“癫即痫也”。以后医家为将痫另立一门，为痫证。《临证指南》说：“痫则发作无时，卒然昏仆，筋脉瘈疭，口中作声，其候经时必止。”从以上描述中可以看出，痫证主药指西医学的癫痫病，不属精神病范畴。
• 刘老治疗精神病,经验丰富,治愈病例不在少数。
• 心因性精神病：多在急剧的精神刺激情况下，导致大脑功能失调，迅速发生精神异常反应。患者有明显的精神创伤史，发病急，症状也较典型，与狂证相似。刘老认为，此系暴怒伤肝，气郁痰结，痰火上扰，蒙闭清窍所致，证属实火，治疗当泻火调气涤痰法，先祛其痰火，调其气机，继之，以凉肝豁痰，养心安神法而收效。
• 精神分裂症：多见于青年期，病因尚不明了。临床表现为精神活动障碍，例如情感、思维和行为方面紊乱及协调失常等，一般无意识障碍。初期并无智能缺损，而以思维与情感障碍为主，其特点为缺乏逻辑性和连贯性，称为“联想散漫”，也可出现脱离现实环境的各种妄想和各种幻觉体验。探求病因，均有明显的精神创伤史，积忧积郁，郁久化热，阻闭神明，而发癫证，癫病日久，心血内亏，心神失养，证属虚实兼见，虚中夹实，故以攻补兼施，用理气涤痰、清肝解郁、滋阴养心安神等法治之而收效。
• 狂躁抑郁性精神病：以情感失调为主要症状，表现为时而躁狂性兴奋，时而抑郁沮丧，两者交替出现。治疗宜先清泻肝火，涤痰开窍，待痰火渐清，再配以滋养肝肾，养心安神，交通心肾之法，以攻固疗效。