医案整理

患者信息

  • 姓名:曾某
  • 性别:男
  • 年龄:32岁

主诉

胃脘痛已多年,去年12月24日经某大医院钡检发现食道主动脉弓压迹下可见一(0.5厘米×2.5厘米)袋状突出影,钡剂存留时间较长,确诊为食道憩室。今年1月14日又从该院钡检复查发现食道憩室仍如前。

现病史

  • 症状:近时胃痛饥时即作,痛甚则呕吐酸水,并曾吐血一次,饮食喜热恶冷,只能进软食,不能进硬饭,胸中烦热,夜寐不安。
  • 舌象:舌红有瘀斑
  • 脉象:脉缓

初诊日期

1974年1月16日

初诊治疗

  • 方剂:香砂六君子汤加味
  • 药物
    • 广木香 10克
    • 砂仁 10克
    • 党参 15克
    • 焦白术 10克
    • 白茯苓 15克
    • 炙甘草 5克
    • 法半夏 10克
    • 陈皮 10克
    • 竹茹 10克
    • 枳实 10克
    • 山楂 15克
    • 六曲 10克
    • 谷麦芽 各15克
    • 鸡内金 10克
    • 夜交藤 30克
  • 加药:胃痛散
    • 原方加牡蛎 60克
    • 佛手 60克
    • 沉香 30克

复诊日期

6月10日

复诊情况

  • 疗效:服上汤方10剂,散方两料,胃病基本解除,胃纳明显增加。最近胃已不痛,但仍感胸中烦热,夜寐不安,大便结。
  • 钡检复查:食道钡剂通过顺利,粘膜清晰,钡剂通过食道上端主动脉弓稍下方有一轻度局限性扩张,但无明显食道憩室。

继续治疗

  • 方剂:守上散方加丹参 90克,黄连 30克

按语

因守上散方加丹参 90克,黄连 30克,继进以巩固疗效。

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本医案内容仅供学习参考,不作为医疗诊断、治疗建议或医疗指导使用。 请务必在专业医师指导下进行诊疗,切勿自行用药。如有身体不适,请及时就医。

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