黄某肝癌医案

基本信息

• 患者姓名：黄某
• 性别：男
• 年龄：40岁
• 籍贯：湖南益阳
• 就诊医院：湖南中医药大学第一附属医院肝病科
• 住院号：11326
• 初诊时间：1976年6月19日

初诊情况

1. 主诉

右上腹疼痛不舒。

2. 体征

• 肝区：疼痛
• 肝肋下：一指
• 剑突下：四指
• 质地：硬，有结节感
• 压痛：阳性
• 脾：未触及

3. 辅助检查

• 超声波：提示肝右叶下部及顶部靠后占位性病变
• 肝扫描：提示肝右叶下部及顶部靠位性病变

4. 西医诊断

原发性肝癌

5. 中医诊断

肝岩

6. 辨证

湿毒内蕴，气滞血瘀

7. 治法

清热解毒利湿，佐以疏肝行气，活血化瘀

8. 主方

茵陈蒿汤加味

9. 处方

• 绵茵陈：30g
• 山栀子：10g
• 龙胆：30g
• 半枝莲：30g
• 土茯苓：30g
• 当归：15g
• 赤芍：15g
• 牡丹皮：10g
• 木通：10g
• 泽泻：10g
• 鳖甲：10g
• 枳壳：6g
• 甘草：6g

二诊情况

1. 治疗经过

• 按此方加减治疗7个月有余
• 若胁痛明显，加三七、三棱、莪术
• 若颈淋巴结肿大，加生牡蛎、夏枯草、皂角刺
• 若有肝肾阴虚之候，以滋补肝肾之一贯煎合二至丸加减
• 若脾胃虚弱，予以益气健脾之参苓白术散

2. 复查结果

1976年12月14日肝扫描复查报告：

• 肝向上肿大
• 形态基本正常
• 肝影清晰
• 边缘规则
• 放射性分布均匀
• 原右叶顶部及右下部放射稀疏区已基本消失
• 目前暂未发现明显占位性病变

3. 治疗结果

• 拟予滋养肝肾，以固其本
• 继续治疗月余至1977年1月27日出院
• 住院253天

追踪观察

• 出院后：5年多
• 情况：一般情况尚可
• 失于调治：病情渐有加重
• 1982年5月中旬：肝区突然剧痛
• 结局：在某医院抢救无效死亡

按语

• 本医案详细记录了患者从初诊到治疗过程中的变化，以及最终的治疗结果。通过辨证施治，患者病情有所好转，但因失于调治，最终导致病情加重，不幸去世。