刘某医案
基本信息
- 患者姓名: 刘某
- 性别: 男
- 年龄: 68岁
- 初诊日期: 2006年1月16日
主诉及病史
- 主诉: 反复咳嗽咳痰13年，长期吸烟，每年季节变换时动则加重，逐年迁延发作，5年前开始有气喘，活动后加重，运耐量逐渐减低。
- 既往史: 慢性支气管炎，慢性阻塞性肺气肿，慢性肺源性心脏病，呼吸衰竭，心力衰竭。
- 本次发病诱因: 10天前因外感风寒而复发，咳嗽咳痰明显加重。
症状
- 咳嗽咳痰: 痰色黄，质地黏稠，难以咯出。
- 其他症状: 口干，尿少，下肢渐肿，气喘不得平卧，胸闷、心悸、气短、食欲不振，大便秘结，3~5日一行。
- 体征:
- 体温: 36.8℃
- 血压: 128/80mmHg
- 端坐位，口唇、颜面、爪甲明显紫绀
- 球结膜水肿，颈静脉怒张，肝颈静脉回流征(+)，桶状胸，肋间隙增宽
- 双肺有大量干湿罗音
- 心率110次/min，律齐，心尖内侧可闻及3/6收缩期杂音
- 肝脏右肋下三指，质地硬，轻压痛
- 肠鸣音减弱，双下肢膝以下浮肿明显
- 检查结果: 24h尿量约600mL，心脏彩超示: 右房室增大，肺动脉压增高。
诊断
- 西医诊断: 慢性支气管炎，慢性阻塞性肺气肿，慢性肺源性心脏病，呼吸衰竭，心力衰竭。
- 中医诊断: 肺胀
- 辨证: 气虚血瘀，痰热郁肺。心肺气虚为本，血瘀痰浊为标，本虚标实。