慢性肺源性心脏病急性发作案
1. 病历摘要
1.1 基本信息
- 患者姓名：张某
- 性别：男
- 年龄：66岁
- 初诊日期：1996年10月8日
1.2 病史
患者反复咳嗽、咳痰、气喘30余年，加重1个月来门诊求治。曾在上海某医院诊断为“慢性支气管炎、肺心病”，经中西医多种药物治疗仍难阻止病情发展。本次因天寒受凉感冒而诱发咳嗽、气喘、胸闷加重，入住当地医院诊断为“慢性支气管炎合并感染，慢性肺源性心脏病合并心功能2级，呼吸衰竭Ⅱ型”，给予抗感染、吸氧、强心、利尿等对症处理，呼吸衰竭得以改善，但慢性肺源性心脏病合并心功能2级的治疗效果不甚满意，转求中医治疗。
1.3 刻诊症状
- 喘咳不能平卧
- 痰多不能咳出
- 胸闷气憋
- 呼吸困难
- 精神委顿
- 语声低微
- 怕冷无汗
- 大便偏干
- 尿少色黄
- 体检：
- 体温：36.8℃
- 呼吸：25次/分
- 脉搏：103次/分
- 血压：112/70mmHg
- 面色青紫
- 唇甲紫黑
- 颈静脉怒张
- 胸廓呈桶状
- 双肺满布湿性啰音
- 杵状指
- 双下肢浮肿，按之凹陷如泥
- 舌象：
- 舌质紫暗
- 苔中部黄腻
- 舌下青筋显露
- 脉象：细滑无力
- 实验室检查：
- 血常规：白细胞6.8×10°/L
- 动脉血气分析：PaO229.8kPa, PaCO237.2kPa
1.4 诊断
证属痰瘀阻肺，气不化水，水饮凌心，肺心同病。