医案整理

基本信息

• 患者姓名：宋某
• 性别：女
• 年龄：15岁
• 首诊日期：2007年2月22日

首诊情况

1. 临床表现

• 尿隐血(+)，双膝关节疼痛
• 易感冒，动则多汗
• 胃不适，脘胀，偶有呕吐
• 睡眠差
• 面部痤疮密布
• 皮肤干燥粗糙、角化
• 脱发
• 二便调
• 舌淡略暗，舌尖红
• 脉弦滑

2. 辨证分析

• 病久正气不足
• 损伤脾胃
• 湿热内蕴

3. 治法

• 健脾和胃
• 固卫和营
• 清热化湿
• 佐以滋补肝肾

4. 处方

• 主方
  • 五指毛桃 18g
  • 虎杖 15g
  • 谷芽 20g
  • 麦芽 20g
  • 石膏(先煎) 20g
  • 炒防风 10g
  • 赤芍 10g
  • 白芍 10g
  • 紫苏梗（后下）10g
  • 知母 10g
  • 牡丹皮 12g
  • 荷叶（后下）12g
  • 白术 12g
  • 当归 12g
  • 墨旱莲 12g
  • 女贞子 12g
  • 炒枳壳 12g
  • 甘草 6g
  • 生姜 3片为引
• 茶饮方
  • 西洋参（先煎）6g
  • 白茅根 30g
  • 绿豆衣 30g
  • 炒薏苡仁 30g
  • 赤小豆 20g
  • 紫草 12g
  • 佛手 9g
• 用法
  • 主方：14剂，每日1剂，水煎服
  • 茶饮方：14剂，水煎代茶频服

二诊情况

1. 临床表现

• 双膝关节疼痛、胃脘满胀等症缓解
• 面部粟粒状疹
• 皮肤干燥粗糙、角化
• 经行时腹痛，色红有血块
• 尿常规正常

2. 治疗调整

• 守前方出入

3. 处方

• 主方
  • 南沙参 15g
  • 谷芽 15g
  • 麦芽 15g
  • 徐长卿 15g
  • 石膏（先煎) 30g
  • 玄参 10g
  • 泽兰 10g
  • 麦冬 10g
  • 知母 10g
  • 牡丹皮 12g
  • 白芍 12g
  • 生地黄 12g
  • 炒苍术 12g
  • 香附 9g
  • 甘草 8g
  • 桂枝 3g
• 茶饮方
  • 荷叶（后下）30g
  • 白茅根 30g
  • 绿豆衣 30g
  • 赤小豆 20g
  • 薏苡仁 20g
  • 紫草 12g
• 用法
  • 主方：14剂
  • 茶饮方：14剂，水煎代茶饮

三诊情况

1. 临床表现

• 病情稳定

2. 治疗调整

• 守前方加减以巩固之

按语

• 西医诊断：系统性红斑狼疮
• 总治则
  • 健脾和胃
  • 固卫和营
  • 清热化湿
• 配以茶饮方醒脾化湿，清热护津
• 方中
  • 西洋参、白茅根、绿豆衣、赤小豆、紫草甘凉清热解毒，益气养阴
  • 炒薏苡仁、佛手甘澹健脾、化湿和胃
• 茶饮方组方与主方相若
• 作为主方治疗的补充
• 对慢性疑难病虚实夹杂者尤适宜