中医医案

患者信息

• 姓名：某
• 性别：男
• 年龄：4岁
• 初诊日期：1998年3月12日

诊断信息

• 西医诊断：肾病综合征复发
• 中医诊断：水肿（风水），脾肾虚弱、水湿浸渍

初诊情况

• 主诉：头面部、四肢反复浮肿，尿蛋白（+++-++++）半年余。
• 病史：1997年10月初，因头部外伤后感冒，出现头面部浮肿，逐渐加重，尿量少。
• 检查：血浆白蛋白23g/L、球蛋白15g/L、尿蛋白（++++）。
• 西医治疗：泼尼松30mg，1次/d口服等治疗2个月余出院。
• 中医治疗：黄芪18g，防己6g，熟地黄15g，山药10g，山茱萸6g，猪茯苓各10g，薏苡仁15g，泽泻10g，金樱子18g，白茅根20g，益母草15g，石苇15g，车前子12g。
• 西药：泼尼松加至30mg，1次/d口服。

第一次治疗后

• 症状变化：浮肿、尿少等症状减轻，尿蛋白（+），24h尿蛋白定量1.18g。
• 治疗调整：银翘散加麻黄、杏仁、桑皮、百部、僵蚕、蝉衣等。

第二次治疗后

• 症状变化：感冒、咳嗽愈，全身皮肤丘疹瘙痒、咽痛、面肢浮肿、尿少，尿蛋白（+++），镜检：白细胞1-3/HP，24h尿蛋白定量3.3g。
• 治疗调整：银翘散加味大致同前。

第三次治疗后

• 症状变化：仍乏力、虚汗多、面肢轻度浮肿、纳差，舌苔厚腻，脉滑数。
• 治疗调整：益气固表，健脾利湿：黄芪35g，白术6g，防风6g，山药15g，薏苡仁12g，茯苓12g，陈皮8g，芡实15g，金樱子18g，石苇12g，连翘12g，蝉衣8g，鸡内金8g，炒麦芽9g。

第四次治疗后

• 症状变化：感冒愈，虚汗仍多，夜间下肢凉感，尿蛋白（+），24h尿蛋白定量1.19g。
• 治疗调整：重用益气固表、健脾补肾固精：黄芪45g，白术8g，防风8g，熟地黄15g，山药12g，山茱萸8g，菟丝子12g，补骨脂8g，芡实18g，金樱子24g，石苇15g，蝉衣8g，茯苓12g，陈皮8g，炒麦芽9g。泼尼松5mg，1次/2d。

第五次治疗后

• 症状变化：病情稳定，精神、饮食均好，汗出不多，复查血浆白蛋白39.5g/L，球蛋白24.8g/L，肝肾功能正常，24h尿蛋白定量0.12-0.14g。
• 治疗调整：巩固治疗，间断服药至2001年3月17日停止一切治疗。

随访情况

• 随访时间：7年
• 目前情况：身体健康，已读初一。

按语

频复发难治性肾病综合征，儿童极为常见，以其小儿脏腑娇嫩，腠理不密。罹病后经激素等多种药物治疗，脾胃受伤，抵抗力低下，反复感冒、感染、消化道症状，致肾病频繁复发。宜重用益气固表，每方黄芪量均达35-45g，佐以白术、防风为玉屏风散，不仅补气固表，增强免疫功能，且可涩精止汗，减少尿蛋白。脾为后天之源，脾旺不受邪。薛老师善用山药、白术、薏苡仁、茯苓、陈皮、鸡内金、炒麦查等健脾助运，补后天实先天，合补肾固精法，脾肾双补，体质增强，减少复发，而使病情逐渐康复。