中医医案整理
患者信息
- 姓名：王某
- 性别：男
- 年龄：46岁
- 初诊日期：2009年10月12日
主诉
胸闷，心慌，气短，乏力，持续3个月。
病史
- 西医诊断：风湿性心脏病，糖尿病
- 中医诊断：心痹，消渴
体征
- 血压：BP132/86mmHg
- 心率：HR112次/分，律齐
- 下肢：不浮
初诊症状
- 胸闷
- 心慌
- 气短
- 乏力
- 易汗
- 脉象：细弦数
- 舌象：黯红苔黄腻
初诊诊断
- 中医：气阴两虚，水湿瘀阻
初诊方药
- 药物：生炙黄芪各30g, 党参12g, 炒白术10g, 茯苓12g, 海藻15g, 路路通30g, 山萸肉15g, 玉竹12g, 麦冬12g, 青、陈皮各10g, 炙桂枝9g, 失笑散10g, 车前子30g
- 煎服方法：7剂，每日1剂，水煎，分2次服
二诊
- 日期：2009年10月19日
- 症状：胸闷气短乏力，易汗症稍减
- 体征：
- 血压：BP150/100mmHg
- 心率：HR100次/分，律齐
二诊方药
- 药物：生炙黄芪30g, 党参12g, 茯苓12g, 海藻15g, 路路通30g, 山茱萸15g, 玉竹12g, 麦冬12g, 青皮10g, 陈皮10g, 桂枝9g, 失笑散10g, 车前子30g, 黄精30g
- 煎服方法：7剂，煎、服同前
三诊
- 日期：2009年11月9日
- 症状：胸闷、心慌、气短、乏力、易汗
- 体征：
- 血压：BP118/78mmHg
- 心率：HR120次/分，律齐
- 下肢：不浮
三诊方药
- 药物：生炙黄芪30g, 党参12g, 茯苓12g, 海藻15g, 路路通30g, 山茱萸12g, 玉竹12g, 麦冬12g, 青皮10g, 陈皮10g, 桂枝9g, 失笑散10g, 白薇15g, 赤白芍各12g
- 煎服方法：7剂，煎、服同前
四诊
- 日期：2010年3月29日
- 症状：胸闷心慌气短乏力
- 体征：
- 血压：BP140/90mmHg
- 心率：HR104次/分，律齐
- 下肢：不浮
四诊方药
- 药物：生炙黄芪各30g, 党参15g, 路路通30g, 玉竹12g, 麦冬12g, 炙桂枝9g, 山萸肉18g, 炒赤白芍各15g, 炒苍白术各15g, 炙黄精30g, 海藻15g, 苏木10g, 黄连5g
- 煎服方法：7剂，煎、服同前
按语
- 李七一教授对风湿性心脏病病因病机的认识，该病当属中医“心痹”范畴。
- 古代医籍对风湿病及其累及心脏的症状有不少描述。
- 辨证：气阴两虚，水湿瘀阻。