李可医案 - 阳虚痰浊
患者信息
- 姓名：林某
- 性别：男
- 年龄：76岁
- 入院日期：2004年9月1日
- 主诉：反复胸闷痛5年余，加重1天
西医诊断
- 冠心病，急性下壁心肌梗死，心功能不全，心功能Ⅳ级
- 高血压病2级，极高危组
中医诊断
- 主症：胸痹（气虚痰瘀）
初诊情况
- 入院时症状：胸前区闷痛频繁发作，伴有头晕，咳嗽咯痰，痰黏量多，咯吐不畅，呼吸气促，可少量进食，偶有呛咳，眠差，四肢乏力。
- 查体：颈静脉轻度怒张，喉中少许痰鸣，双肺底可闻及湿啰音，各瓣膜听诊区未闻病理性杂音，双下肢轻度凹陷性浮肿，舌澹黯胖大，苔少而润，脉沉滑。
- 辅助检查：心肌酶谱及肌红蛋白，肌钙蛋白呈动态增高；心电图示：①窦性心律；②异常Q波（下壁心梗？）；③ST-T异常；心脏彩超考虑高血压并多节段性缺血性心脏改变，左心泵血功能减退，后下壁中基段考虑假性室壁瘤改变。冠脉造影示：冠脉三支严重病变，LCA与RCA闭塞。
初诊治疗
- 西医治疗：抗心衰、抗感染、支持疗法及对症处理。
- 中医治疗：益气养阴，化痰祛瘀，方药以自拟方加减（橘红、竹茹、法夏、云苓、丹参、赤芍、牛膝、桔梗、甘草、太子参、麦冬、五味子等)。
二诊情况
- 症状变化：精神转佳，声音较前清晰，响亮，咳嗽、气促稍减轻，口微干，纳眠好转，四肢乏力，肢肿已消，小便量中等，大便干结。
- 查体：颈静脉无怒张，喉中无痰鸣，右肺底只闻及少许局限性湿啰音，双下肢水肿(-)。
- 舌脉：舌澹黯胖大，苔较前转干，脉虚。