中医医案整理
患者信息
- 姓名：张某
- 性别：男
- 年龄：72岁
- 职业：退休干部
- 就诊时间：1999年8月13日下午5点
主诉
阵发性胸闷痛5年，加重2年
现病史
- 症状：每遇活动、饱餐、情绪激动即出现胸闷胸痛，以心前区部位明显，呈压榨样，向左肩背部放射，持续1~5分钟，休息或含化硝酸甘油后缓解。
- 既往治疗：在当地医院被诊断为“冠心病、心绞痛”。经服用复方丹参滴丸、地奥心血康、消心痛等药症状好转，近2年胸痛无诱因发作频繁，寒冷刺激亦可诱发，每日发作1~2次，持续半小时左右，有时长达1小时，含化硝酸甘油无明显效果。
- 就诊情况：曾至南阳市人民医院静脉滴注硝酸甘油针剂及极化液等，胸痛仍发作频繁。1周前，患者至河医一附院要求心脏介入治疗，冠脉造影示“多支病变，狭窄较重”。手术未能成功，故要求来我院中西医结合治疗。
一般情况
- 精神状态：精神差
- 饮食：纳少
- 睡眠：夜眠一般
- 二便：正常
既往史
- 糖尿病：病史20年，曾多种药物降糖（具体不详），血糖控制不理想，3个月前改为皮下注射胰岛素（长效）14U。
- 高血压：病史10年
体格检查
- 血压：120/75mmHg
- 双肺：呼吸音清
- 心率：80次/分，律齐
- 舌象：质暗红，少津，苔黄腻
- 脉象：沉细
辅助检查
- 心电图：①窦性心律；②广泛心肌缺血；③Q-T间期延长
辨病
- 冠心病，不稳定性心绞痛，心功能2级
- 高血压病3级
- 2型糖尿病
辨证
- 胸痹（气阴不足痰热瘀阻）
- 消渴（气阴不足）