索某医案

基本信息

• 性别：男
• 年龄：19岁
• 主诉：腹痛、呕吐伴腹泻10天

病史及症状

• 起病时间：10天前
• 主要症状：腹痛、呕吐、腹泻
• 伴随症状：尿多
• 既往治疗：抗过敏加激素配合镇静止痛剂（扑尔敏、维生素B1、阿托品、强的松）
• 治疗效果：双侧踝关节处紫癜已基本消失，但上腹部疼痛加剧，2天未排便排气

体征

• 体温：35℃
• 脉搏：64次/分
• 剑突下压痛
• 双踝关节及腕关节皮下出血斑
• 腹部体征：腹肌紧张，尤以右少腹为重，压痛明显，反跳痛，剑突下压痛

诊断

• 外科诊断：急性阑尾炎
• 中医诊断：清热祛湿，抗敏止痛

治疗方案