中医医案

基本信息

• 患者姓名：张某某
• 性别：男
• 年龄：54岁
• 就诊时间：2014年11月6日
• 就诊地点：郑州市

主诉

腹泻2年余。

现病史

• 症状：患者于2年前出现大便次数增多，日行13次，神疲，纳呆，继则出现腹中隐痛，喜按，腹痛欲便，便后痛减，大便日行67次，质溏，带白色黏液或挟棕褐色黏液。
• 检查：大便常规：黏液(+++)，红细胞(+)，白细胞(++)；乙状结肠镜示：乙状结肠黏膜明显水肿、充血，有多个糜烂面；病理报告为慢性炎症，符合非特异性溃疡性结肠炎诊断。
• 体质：素感形寒肢冷，腰酸乏力，脉沉细，舌澹胖嫩。

诊断

• 西医诊断：非特异性溃疡性结肠炎
• 中医诊断：泄泻
• 辨证：肾脾阳虚，固摄无权

治疗方案