消渴（2型糖尿病、糖尿病性肾病）
患者信息
- 姓名：宋某某
- 性别：男
- 年龄：78岁
- 婚姻状况：已婚
- 职业：离休干部
- 居住地：上海市高层住宅小区
- 初诊时间：2006年4月3日（农历三月初六，春分后3天）
主诉
口干多饮15年余，腰酸1个月。
现病史
- 发病时间：1991年
- 主要症状：口干多饮，小便频数，日渐消瘦
- 检查结果：空腹血糖8.4mmol/L，诊断为2型糖尿病
- 治疗情况：长期口服格列齐特80mg qd控制血糖，血糖控制欠佳
- 2003年：出现腰酸乏力，尿有泡沫，外院检查发现合并肾功能不全，血肌酐约230μmol/L，尿蛋白++，改用胰岛素治疗至今
- 2006年4月1日：空腹血糖9.8mmol/L，糖化血红蛋白7.3%，血肌酐367μmol/L，尿素氮24.15mmol/L
现症
- 口干不欲饮
- 头身困重
- 纳食无味
- 腰膝酸软
- 畏寒肢冷
- 肢端疼痛
- 大便自调
- 尿有泡沫
- 夜尿频多，3~5次/夜
- 既往病史：高血压，脂代谢紊乱，最高血压达190/120mmHg
体检
- 神清，精神委靡
- 面色皖白，形体肥胖（身高171cm, 体重81kg）
- 心率68次/分，律齐
- 两肺未闻及干湿啰音
- 腹软，无压痛及反跳痛
- 双肾区叩击痛(-)，双下肢压迹(+)，双足背动脉搏动减弱
- 舌质偏黯，边有齿痕，苔薄腻，脉细滑
辅助检查
- 2006年4月1日：空腹血糖9.8mmol/L，糖化血红蛋白7.3%，血肌酐367μmol/L，尿素氮24.15mmol/L
- 尿常规：蛋白300mg/dl，24h尿蛋白定量1.86g
中医诊断
- 消渴（气虚血瘀）
- 水肿（脾肾阳虚，湿浊内盛）
西医诊断
- 2型糖尿病（糖尿病肾病V期）
- 高血压病(3级、极高危)
辨证论治
- 病机分析：老年男性，肾气亏虚，饮食不节，喜食肥甘，湿热中阻，脾不布津，津不上承，故见烦渴，湿浊中阻，脾失健运，阳虚水泛，故而口干不欲饮，纳食无味。湿性黏滞，故而头身困重，久病入络，瘀血内阻，气行不畅，气不行则为水，又消渴日久，阴损及阳，阳气虚衰，水液输布失司，水停肌肤，故见下肢水肿。腰为肾之府，膝为肝之府，为肝所主，肝肾精亏，故见腰膝酸软，畏寒肢冷，肾脏虚损，固摄无权，故尿有泡沫。