李某医案
基本信息
- 患者姓名：李某
- 性别：男
- 年龄：58岁
- 初诊日期：1998年2月20日
- 主诉：心悸、胸闷、气短1年，加重1周
初诊情况
- 症状：
- 心悸、胸闷、气短、乏力
- 活动后加重
- 夜眠中不能平卧
- 稍动则喘促
- 胃脘部不适，恶心
- 咳嗽，咯吐白色泡沫样痰
- 双下肢轻度水肿
- 纳食可，睡眠差
- 二便正常
- 体征：
- 血压：110/80mmHg
- 心率：96次/分
- 律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音
- 检查：
- 胸部正位片：两肺上野纹理增粗，心影呈烧瓶状
- B超：肝脏下移，胆囊炎表现
- 心脏彩超：全心扩大（考虑扩张性心肌病可能），二尖瓣轻度反流，左心室舒张末内径76mm, 左心室射血分数0.32
辨病与辨证
- 辨病：扩张型心肌病
- 辨证：心衰（气阴两虚，血瘀水停）