王某医案
基本信息
- 性别：男
- 年龄：56岁
- 初诊时间：20天前
- 主诉：右肾结石
病史
- 手术史：20天前在本地医院行右肾切开取石术，术后恢复良好。
- 症状：1周前突起右小腿肿胀疼痛，皮色紫黯，后逐渐向上蔓延至大腿根部，伴恶寒发热，体温38℃。当地医院治疗数日，未见明显疗效，转来我院。
现病史
- 刻下症状：右下肢均匀肿胀，伴隐痛，活动受限，畏寒发热，纳差，夜寐多梦，二便尚畅。
- 体征：腹平软，未及症积痞块，右腰部可见一约20cm长手术瘢痕，右下肢明显粗肿，皮色紫黯，浅静脉充盈，胫前凹陷性水肿，小腿周径右侧多2.5cm,腓肠肌压痛明显，趺阳脉正常。
- 舌象：舌澹紫苔薄腻
- 脉象：脉弦
- 辅助检查：血常规：白细胞总数10.2×10°/L, 中性粒细胞0.78，淋巴细胞0.20，嗜碱性粒细胞0.02。彩超示右下肢腓深静脉血栓形成。
诊断
- 中医诊断：股肿（湿瘀互结型）
- 西医诊断：右下肢深静脉血栓形成
病机分析
手术创伤，瘀阻经脉，津化为水，湿瘀互结。