余某医案
基本信息
- 性别：女
- 年龄：16岁
- 初诊日期：1970年12月3日
病史
- 发病时间：1970年夏天
- 主要症状：头昏目眩，耳鸣乏力，眼睑下肢浮肿，经闭未潮，面颊蝶形红斑
- 院外诊断：狼疮性肾炎
体征
- 面色：萎黄少华
- 面颊：可见蝶形红斑
- 精神状态：萎靡，声音低微
- 头发：枯藁稀少
- 尿量：少
- 双下肢：水肿
- 皮肤：光亮，压之凹陷
- 脉象：细数
- 舌质：澹红
- 苔：薄白
- 胸透：两胸腔积液，左侧液平线相当于第6肋高度，右侧相当于第7肋下缘
- 心电图：正常
- 尿液：尿蛋白(+++)，红细胞(++), 脓细胞(+)，透明管型（少许），颗粒管型(+)
- 肝功能：正常
初诊诊断
- 证属：脾肾阴阳两虚，尤以肾阳不振更为突出
初诊治疗
- 药物：熟地、泽泻、茯苓各15g, 肉桂4.5g, 熟附片6g, 山萸肉、山药、五加皮、大腹皮各12g
二诊
- 服药时间：2周后
- 症状改善：下肢浮肿基本消退，面颊红斑有所改善
- 胸腔积液：未消
- 治疗调整：标本兼治
- 药物：甜葶苈、绿豆衣各10g, 桔梗、甘草各6g, 大枣5个，天冬、麦冬、枸杞、熟地、茯苓、泽泻各12g
三诊
- 服药时间：1周后
- 症状改善：胸水基本消失
- 尿蛋白、颗粒管型：未见改善
- 治疗调整：补肾方治之
- 药物：炒杜仲10g, 枸杞、草、龟胶（烊化）、鹿角胶（烊化）各12g, 黄芪15g, 菟丝子30g