医案整理

基本信息

  • 患者姓名:袁某
  • 性别:女
  • 年龄:38岁
  • 初诊日期:2010年3月26日

主诉

腹痛腹泻2年。

现病史

患者于2008年起发生腹痛腹泻,轻则一天腹泻1次,重则一天腹泻57次。外院大便常规检查:白细胞(WBC)少许,隐血阴性;肠镜检查见肠黏膜充血水肿,诊断为肠易激综合征。刻下患者每天腹泻58次,有时是黏液便,有时是煳状便,有时是稀水便,泻前常有肠鸣腹痛,泻后肠鸣腹痛消失,不良情绪常常诱发腹痛腹泻,腹痛部位多不固定,但以下腹和左下腹多见,腹痛多于排便、排气后缓解,伴有纳差、脘胀、失眠、焦虑等。体检腹部未触及包块,左下腹压痛(+)、无反跳痛。大便常规检查:白细胞(WBC)少许,隐血阴性。舌质澹红,舌苔薄白,脉象弦缓。

中医诊断

  • 诊断:泄泻

西医诊断

  • 诊断:肠易激综合征

辨证

  • 辨证:肝气郁结,横犯脾土

治疗方案

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