医案整理
基本信息
- 患者姓名：袁某
- 性别：女
- 年龄：38岁
- 初诊日期：2010年3月26日
主诉
腹痛腹泻2年。
现病史
患者于2008年起发生腹痛腹泻，轻则一天腹泻1次，重则一天腹泻57次。外院大便常规检查：白细胞(WBC)少许，隐血阴性；肠镜检查见肠黏膜充血水肿，诊断为肠易激综合征。刻下患者每天腹泻58次，有时是黏液便，有时是煳状便，有时是稀水便，泻前常有肠鸣腹痛，泻后肠鸣腹痛消失，不良情绪常常诱发腹痛腹泻，腹痛部位多不固定，但以下腹和左下腹多见，腹痛多于排便、排气后缓解，伴有纳差、脘胀、失眠、焦虑等。体检腹部未触及包块，左下腹压痛(+)、无反跳痛。大便常规检查：白细胞(WBC)少许，隐血阴性。舌质澹红，舌苔薄白，脉象弦缓。
中医诊断
- 诊断：泄泻
西医诊断
- 诊断：肠易激综合征
辨证
- 辨证：肝气郁结，横犯脾土