中医医案

患者信息

• 姓名：严某
• 性别：女
• 年龄：66岁
• 初诊日期：2002年10月15日

主诉

头晕，眼干涩，目昏花，偏头痛，生气后加重，嗳气，胃脘堵闷，无恶心呕吐，眠可，梦多易忘，口干不喜饮，大便每日1~2次，成形，小便可，时有四肢颤动。

辅助检查

• 头颅CT：腔隙性脑梗死
• 血压：140/70mmHg

体征

• 舌象：舌胖大，有齿痕，苔薄白
• 脉象：脉细弦

初诊用药

• 生地：15g
• 羚羊角粉：0.6g（冲）
• 天麻：10g
• 菊花：15g
• 丹参：15g
• 白芷：10g
• 荆芥：10g
• 桑叶：15g
• 桑枝：30g
• 全蝎：6g
• 广地龙：15g
• 葛根：15g
• 路路通：10g
• 生石决明：30g（先煎）
• 枳壳：15g
• 瓜蒌：30g
• 炒白术：15g

二诊信息

• 日期：2002年10月22日
• 症状变化：药后头晕减轻，打嗝，胃脘堵闷，大便可，多梦，口干不欲饮。老年性阴道炎反复发作，白带色黄。
• 舌象：舌淡，苔薄白，略水滑
• 脉象：脉细

二诊用药

• 羚羊角粉：0.6g（冲）
• 天麻：10g
• 菊花：15g
• 白芷：10g
• 荆芥：10g
• 桑叶：15g
• 桑枝：30g
• 路路通：10g
• 生石决明：30g（先煎）
• 炒白术：15g
• 枳壳：15g
• 瓜蒌：30g
• 全蝎：6g
• 丹参：15g
• 广地龙：15g
• 葛根：15g
• 黄芪：15g
• 苏梗：15g

按语

• 腔隙性脑梗死，老年性阴道炎，多梦易忘，口干不喜饮，四肢颤动。辨证为肝肾阴虚，气血不足，治以滋阴平肝，益气健脾。