高某医案
基本信息
- 患者：高某，男，31岁，研究生
- 初诊日期：1993年4月18日
- 主诉：1985年患乙型肝炎，1991年病情加重，诊断为“慢性乙型肝炎伴肝硬化”、“肝功能失代偿期”
初诊情况
- 面色：青暗无华
- 情绪：悲观
- 症状：肝区不适，口苦，齿衄，两腿酸软，食少，寐差，小便黄，大便溏泄
- 检查结果：
- ALT 200 IU/L
- BIL 2.2 mg/dl
- 白蛋白 2.7 g/dl
- 球蛋白 4.5 g/dl
- A/G 0.6
- Hb 11 g/dl
- WBC 2900/mm³
- PC 60000/mm³
- 凝血时间延长
- B超提示：肝硬化改变，部分肝坏死，脾大，少量腹水
- 舌象：舌质红苔白
- 脉象：弦而无力
诊断与辨证
- 诊断：肝肾阴虚与肝胆湿热蕴郁不化
- 辨证：阴虚为本，湿热为标
- 治疗原则：以治标为主