医案整理
基本信息
- 患者姓名：廖某某
- 性别：男
- 年龄：2岁8个月
- 初诊日期：1996年7月4日
主诉
发热3天，咳喘2天，加剧1天。
现病史
- 初诊情况：3天前发热（38℃左右），流涕喷嚏，自服银翘解毒片未效。次日咳嗽，经门诊予服阿莫仙冲剂及蛇胆川贝液。至夜间发热增高，咳嗽频频，气息喘促。
- 复诊情况：7月6日复诊，发热减轻（38.3℃），咳喘亦减，时有微汗，口干喜饮，大便仍干结，舌红苔黄，鼻翼无明显扇动，肋间亦无凹陷，双肺听诊可闻少许小水泡音。
- 三诊情况：7月8日三诊，发热已退，咳嗽减少，无明显气促，面色略苍白，出汗稍多，胃纳好转，大便条状，舌尖红，苔略黄而干。双肺呼吸音粗，未闻明显啰音。
体征
- 初诊体征：壮热（39.8℃），无汗，咳嗽气喘，鼻翼扇动，呼吸时肋间凹陷，面赤唇红，口渴烦躁，大便干结，舌红，苔黄而干，指纹紫滞至气关。听诊双肺满布中小水泡音，胸片示双肺支气管肺炎改变。
- 复诊体征：鼻翼无明显扇动，肋间亦无凹陷，双肺听诊可闻少许小水泡音。
- 三诊体征：面色略苍白，出汗稍多，胃纳好转，大便条状，舌尖红，苔略黄而干。双肺呼吸音粗，未闻明显啰音。
诊断
- 初诊诊断：肺炎喘嗽（毒热闭肺）。