医案整理
基本信息
- 患者：某女，72岁，退休工人
- 初诊日期：2005年9月23日
- 西医诊断：糖尿病心脏病心功能不全，心功能Ⅲ~Ⅳ级
- 中医诊断：消渴病心衰
主诉及现病史
- 主诉：反复心悸，夜间阵发性呼吸困难9月余，加重半月。
- 现病史：
- 今年1月开始出现心悸，夜间阵发性呼吸困难。
- 8月因心功能不全住院治疗20天。
- 现症见：心悸，气短，乏力，口干，动则气喘，夜间喘憋加重，需高枕卧位。轻咳少痰，双下肢肿，少尿，大便欠畅。
- 体征：舌暗红，苔薄黄少津，脉细数。
- 生命体征：血压110/70mmHg, 心率97次/分，律齐。
- 辅助检查：
- 心电图：窦性心律，完全性右束支传导阻滞，I度房室传导阻滞，前壁、下壁陈旧心肌梗死，QRSV5~V6电压明显降低。
- 超声心动图：节段性室壁运动异常；右心室、右心房扩大；左室收缩、舒张功能降低；二、三尖瓣关闭不全（中度）；肺动脉高压（中）；主动脉瓣关闭不全；心包积液。