医案整理
基本信息
- 患者姓名：张某
- 性别：男
- 年龄：26岁
- 初诊日期：2011年5月6日
诊断信息
1. 主诉
- 胁肋不适
- 背心相连
- 纳差
- 睡眠正常
2. 体征
- 脉象：弦
- 舌象：淡红，苔薄黄
- 体查：墨菲氏征阳性
- B超提示：
- 胆囊壁毛糙
- 胆囊息肉（底部可见3mm×5mm略强回声，无声影，不随体位移动）
3. 辨证分析
- 肝气郁结：胁肋不适
- 肝气横逆犯脾：纳差
- 脉弦：肝气郁结之象
- 苔薄黄：肝郁化热之象
4. 诊断
- 疾病：慢性胆囊炎合并胆囊息肉
- 辨证：气郁痰阻血瘀证
5. 治法
- 疏肝利胆
- 化痰健脾
- 化瘀通络散结
6. 方药
- 第一阶段（20剂）
- 茵陈20g
- 郁金15g
- 柴胡10g
- 香附10g
- 丹参10g
- 紫花地丁15g
- 赤芍10g
- 莪术10g
- 山楂15g
- 茯苓10g
- 白术10g
- 甘草6g
- 蒲公英15g
- 第二阶段（15剂）
- 茵陈20g
- 郁金15g
- 黄芩10g
- 丹参10g
- 僵蚕10g
- 紫花地丁15g
- 莪术10g
- 山楂15g
- 生地10g
- 甘草6g
- 蒲公英15g
- 穿山甲5g
- 第三阶段（20剂）
- 茵陈20g
- 郁金15g
- 黄芩10g
- 丹参10g
- 僵蚕10g
- 莪术10g
- 山楂15g
- 生地10g
- 甘草6g
- 蒲公英15g
- 木香10g
- 白花蛇舌草15g
- 穿山甲6g
7. 药物
- 舒胆浓缩液：每次15ml，口服，每日2次（第一阶段）；每日3次（第二、三阶段）
随访信息
- 二诊日期：2011年6月3日
- 三诊日期：2011年6月17日
- 随访情况：患者已无不适感，饮食、二便正常，B超示胆囊息肉消失，半年未见复发
按语
- 病位：胆囊息肉属中医学“胁痛”之范畴，病位在胆，涉及肝脾。
- 病机：肝失疏泄，胆失通降，中清之腑浊而不清，胆汁排泄失畅，郁积胆腑，久而化瘀，痰瘀互结，脉络滞塞。
- 辨证：气郁痰阻血瘀。