医案整理

患者信息

• 姓名：郑某
• 性别：女
• 年龄：55岁

初诊信息

• 日期：2014年12月20日
• 主诉：右胁胀痛、口苦伴纳食少2天
• 病史：慢性胆囊炎病史5年
• 检查：彩超检查：“胆囊壁毛糙，欠光滑，胆囊内泥沙样结石”
• 症状：
  • 右胁胀痛
  • 胸部胀闷
  • 嗳气
  • 腹胀
  • 厌油腻
  • 口微干不欲饮
  • 口苦
  • 食欲不振，纳少
  • 近几日大便偏干
  • 素日不耐劳累，大便不成形
  • 小便调
• 舌象：舌澹苔薄黄腻
• 脉象：脉细滑
• 西医诊断：慢性胆囊炎
• 中医诊断：胁痛，证属于肝郁化热，脾胃虚弱

治疗方案