张琪医案 - 风水相搏肺气郁,温肺化气水道通

患者信息

• 姓名：赵某
• 性别：女
• 年龄：28岁
• 初诊日期：1984年5月6日

主诉

反复浮肿1年余。

病史

• 西医诊断：肾病综合征
• 中医辨证：肺肾阳虚，肺失通调，肾失开合

初诊

• 症状：
  • 周身浮肿，头面颈部较甚
  • 尿少，24小时尿量300ml左右
  • 面色苍白无华
  • 形寒肢冷
  • 全身酸痛
• 检查：
  • 尿蛋白(+++)
  • 颗粒管型1~2个/HP
  • 血浆总蛋白42g/L, 白蛋白23g/L
  • 血胆固醇10.1mmol/L
• 脉象：沉
• 舌象：润苔滑
• 方剂：麻辛附子桂甘姜枣汤
  • 药物：
    • 麻黄15g
    • 附子15g
    • 细辛5g
    • 桂枝15g
    • 甘草10g
    • 生姜15g
    • 益母草50g
    • 川椒15g
    • 红枣3枚
• 剂量：3剂，水煎服，每日1剂，分2次服

二诊

• 日期：1984年5月9日
• 症状：
  • 服药3剂后，尿量增多，24小时尿量约1500ml
• 方剂：麻辛附子桂甘姜枣汤
  • 药物：
    • 麻黄15g
    • 附子15g
    • 细辛5g
    • 桂枝15g
    • 甘草10g
    • 生姜15g
    • 益母草50g
    • 川椒15g
    • 红枣3枚
• 剂量：5剂，水煎服，每日1剂，分2次服

三诊

• 日期：1984年5月14日
• 症状：
  • 继服5剂后，水肿全消
  • 形寒肢冷减轻
  • 全身酸痛消失
  • 尿蛋白(++)
  • 颗粒管型(-)
  • 仍觉全身乏力，腹胀纳呆，腰酸腰痛
• 脉象：沉缓
• 方剂：自拟方
  • 药物：
    • 生黄芪30g
    • 白术20g
    • 茯苓20g
    • 泽泻15g
    • 猪苓15g
    • 紫苏15g
    • 砂仁10g
    • 槟榔15g
    • 腹皮15g
    • 木香7g
    • 木瓜15g
• 剂量：30剂，水煎服，每日1剂，分2次服

四诊

• 日期：1984年6月14日
• 症状：
  • 连服上方30余剂后，尿蛋白（±）
  • 血浆总蛋白6g/L, 白蛋白34g/L
• 疗效：患者痊愈，出院后继用益气健脾补肾法调理
• 随访：至今已8年一直未复发，疗效巩固

按语

• 诠解：
  • 上病辨证为肺气不宣，水湿不得下行而溢于肌表，形成风水之证。
  • 风水常见于急性肾小球肾炎、慢性肾小球肾炎急性发作,或综合征发病时,临床多以水肿为主要症状,水肿常从头面部开始,至周身浮肿,伴有咳嗽、喘息、畏寒、周身肢节酸痛等肺卫之证，然此类患者临床常伴有面色皖白、小便不利等肾阳虚,开阖失司,水气内停之证。
  • 治疗当以宣肺清热、温肾利水法,方用《金匮要略》麻辛附子桂甘姜枣汤加味。
  • 方中以麻黄、细辛、生姜辛温宣肺为主，因多夹有热邪故用石膏以清热；桂枝、苍术、大枣温脾除湿；附子温肾助阳为辅，诸药配合，水湿除而愈。
  • 如高度水肿不得卧时，可于方中加入葶苈子、冬瓜皮、西瓜皮等以助其利水之功效；如水肿经治缓解而又遇感染，伴有扁桃体肿大充血,水肿加重者,为邪热侵肺,宜加入麦门冬、黄芩、山豆根、知母等清咽利肺之品。
  • 水肿的治疗宜从肺脾肾入手,辨证必须抓住以何脏为主、何脏为辅,用药方能分清主次。风水水湿不得下行，关键在肺，也与脾肾有关，故本方是以治肺为主，脾肾为辅，宣肺利水为首选，温脾肾辅之，相辅相成，故能取效。
  • 此类肾炎水肿，或肾病综合征，水肿与蛋白尿往往有关联，随着水肿之消退，蛋白尿亦逐渐减轻，甚至消失，由于“蛋白质”属于中医“精气”“精微”一类物质,本方温阳宣肺以调整肺脾肾之功能,随着水液代谢的正常恢复,藏精摄精之功能亦随之好转直至恢复，此从中医整体辨证论治出发，异于西药单纯利尿之作用。
  • 当然,亦有水肿消退后而蛋白尿不消者,尚不能绝对化。初诊时寒象明显，故未用性寒之石膏，加入温中燥湿之川椒以加强利水之功；肾病综合征多伴有血瘀,易水瘀互阻,水更难去,故加入活血化瘀、利水消肿之益母草；服药后肿消尿多，尿蛋白亦随之减少，阳虚之症减轻，而出现全身乏力，腹胀纳呆，腰酸腰痛，脉沉缓等脾肾气虚之象，气虚水湿不运，可加重湿邪，湿邪困脾又可加重气虚，气虚和湿邪均可进一步加重气滞水停，故改用益气健脾利湿法，并酌加行气利水之品，如槟榔、大腹皮。