医案整理
基本信息
- 患者：某男，43岁，工人
- 初诊日期：2003年2月12日
主诉与病史
- 主诉：6年来阵发心悸，外院就诊查心电图为室性早搏，曾服用中成药治疗，效果不显。半月来心悸加重。
- 现症：心悸气短，疲乏无力，寐少梦多，头晕目眩，胸闷憋气，口干口苦，纳呆恶心，脘腹胀满，大便黏而不爽，日一行。
- 既往史：脂肪肝10年，未经治疗。
体征
- 查体：血压130/90mmHg, 神清，精神可，双肺未闻及干湿性啰音，心率100次/分，律不齐，各瓣膜听诊区未闻病理性杂音，腹软，肝脾未及，双下肢不肿。
- 心电图：窦性心动过速，频发室性早搏，轻度ST-T改变。
西医诊断
- 诊断：心律失常，窦性心动过速，频发室性期前收缩。
中医诊断
- 诊断：心悸。
辨证
- 辨证：心脾不足，湿停阻脉，瘀而化热。
立法与方药
- 立法：健脾化湿，理气通脉，凉血清热。