医案整理

患者信息

• 姓名：胡某
• 性别：女
• 年龄：12岁
• 初诊日期：1992年7月13日

主诉

患慢性扁桃体炎急性发作，自1岁起，约每月发热1次，伴咽喉肿痛，非住院输液、消炎不愈。此次复发1周，因青霉素过敏而改用先锋霉素，发热虽退而仍身热，见咽喉扁桃体肿大，有脓点2个。伴喷嚏，咳嗽，胃中热，喜冷饮，大便干结，纳差乏味，四末不温，舌苔白厚，脉象浮数。

体征

• 形瘦面白
• 容易感冒
• 不耐劳累
• 时有胸闷心慌

初诊（1992年7月13日）

方剂

• 普济消毒饮合玉屏风散加减
  • 升麻 6克
  • 桔梗 15克
  • 生甘草 6克
  • 薄荷 6克
  • 牛蒡子 10克
  • 僵蚕 10克
  • 玄参 10克
  • 麦冬 10克
  • 葛根 10克
  • 赤芍 10克
  • 射干 10克
  • 山豆根 10克
  • 生大黄 5克
  • 黄芪 15克
  • 防风 10克
  • 白术 10克

二诊（1992年7月17日）

方剂

• 升麻葛根汤合玉屏风散和异功散加味
  • 升麻 10克
  • 葛根 15克
  • 赤芍 10克
  • 生甘草 10克
  • 黄芪 30克
  • 防风 15克
  • 白术 15克
  • 党参 30克
  • 云苓 15克
  • 陈皮 10克
  • 山楂 15克
  • 麦芽 15克
  • 鸡内金 10克
  • 生大黄 5克

三诊（1992年7月22日）

方剂

• 守二诊方再进7剂

四诊（1992年7月29日）

方剂

• 守二诊方去大黄再进7剂

五诊（1992年8月14日）

方剂

• 守四诊方再进7剂

六诊（1992年9月9日）

方剂

• 守四诊方再进7剂

按语

• 知饥纳增，大便通畅，渴喜冷饮，已1月未再发热，守四诊方再进7剂。
• 上周六又感冒，但轻轻地度过，未再高烧咽喉肿痛。现一切正常，嘱长服玉屏风散以巩固疗效。