医案整理
患者信息
- 姓名:胡某
- 性别:女
- 年龄:12岁
- 初诊日期:1992年7月13日
主诉
患慢性扁桃体炎急性发作,自1岁起,约每月发热1次,伴咽喉肿痛,非住院输液、消炎不愈。此次复发1周,因青霉素过敏而改用先锋霉素,发热虽退而仍身热,见咽喉扁桃体肿大,有脓点2个。伴喷嚏,咳嗽,胃中热,喜冷饮,大便干结,纳差乏味,四末不温,舌苔白厚,脉象浮数。
体征
- 形瘦面白
- 容易感冒
- 不耐劳累
- 时有胸闷心慌
初诊(1992年7月13日)
方剂
- 普济消毒饮合玉屏风散加减
- 升麻 6克
- 桔梗 15克
- 生甘草 6克
- 薄荷 6克
- 牛蒡子 10克
- 僵蚕 10克
- 玄参 10克
- 麦冬 10克
- 葛根 10克
- 赤芍 10克
- 射干 10克
- 山豆根 10克
- 生大黄 5克
- 黄芪 15克
- 防风 10克
- 白术 10克
二诊(1992年7月17日)
方剂
- 升麻葛根汤合玉屏风散和异功散加味
- 升麻 10克
- 葛根 15克
- 赤芍 10克
- 生甘草 10克
- 黄芪 30克
- 防风 15克
- 白术 15克
- 党参 30克
- 云苓 15克
- 陈皮 10克
- 山楂 15克
- 麦芽 15克
- 鸡内金 10克
- 生大黄 5克
三诊(1992年7月22日)
方剂
- 守二诊方再进7剂
四诊(1992年7月29日)
方剂
- 守二诊方去大黄再进7剂
五诊(1992年8月14日)
方剂
- 守四诊方再进7剂
六诊(1992年9月9日)
方剂
- 守四诊方再进7剂
按语
- 知饥纳增,大便通畅,渴喜冷饮,已1月未再发热,守四诊方再进7剂。
- 上周六又感冒,但轻轻地度过,未再高烧咽喉肿痛。现一切正常,嘱长服玉屏风散以巩固疗效。
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重要提示
本医案内容仅供学习参考,不作为医疗诊断、治疗建议或医疗指导使用。 请务必在专业医师指导下进行诊疗,切勿自行用药。如有身体不适,请及时就医。
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