医案整理

患者信息

  • 姓名:胡某
  • 性别:女
  • 年龄:12岁
  • 初诊日期:1992年7月13日

主诉

患慢性扁桃体炎急性发作,自1岁起,约每月发热1次,伴咽喉肿痛,非住院输液、消炎不愈。此次复发1周,因青霉素过敏而改用先锋霉素,发热虽退而仍身热,见咽喉扁桃体肿大,有脓点2个。伴喷嚏,咳嗽,胃中热,喜冷饮,大便干结,纳差乏味,四末不温,舌苔白厚,脉象浮数。

体征

  • 形瘦面白
  • 容易感冒
  • 不耐劳累
  • 时有胸闷心慌

初诊(1992年7月13日)

方剂

  • 普济消毒饮合玉屏风散加减
    • 升麻 6克
    • 桔梗 15克
    • 生甘草 6克
    • 薄荷 6克
    • 牛蒡子 10克
    • 僵蚕 10克
    • 玄参 10克
    • 麦冬 10克
    • 葛根 10克
    • 赤芍 10克
    • 射干 10克
    • 山豆根 10克
    • 生大黄 5克
    • 黄芪 15克
    • 防风 10克
    • 白术 10克

二诊(1992年7月17日)

方剂

  • 升麻葛根汤合玉屏风散和异功散加味
    • 升麻 10克
    • 葛根 15克
    • 赤芍 10克
    • 生甘草 10克
    • 黄芪 30克
    • 防风 15克
    • 白术 15克
    • 党参 30克
    • 云苓 15克
    • 陈皮 10克
    • 山楂 15克
    • 麦芽 15克
    • 鸡内金 10克
    • 生大黄 5克

三诊(1992年7月22日)

方剂

  • 守二诊方再进7剂

四诊(1992年7月29日)

方剂

  • 守二诊方去大黄再进7剂

五诊(1992年8月14日)

方剂

  • 守四诊方再进7剂

六诊(1992年9月9日)

方剂

  • 守四诊方再进7剂

按语

  • 知饥纳增,大便通畅,渴喜冷饮,已1月未再发热,守四诊方再进7剂。
  • 上周六又感冒,但轻轻地度过,未再高烧咽喉肿痛。现一切正常,嘱长服玉屏风散以巩固疗效。

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