王某医案

一诊

就诊日期：2018年5月24日
主诉：右胁肋部隐痛较前明显减轻，现自觉鼻干，咽喉肿痛等上火症状
舌象：暗红，苔薄白
脉象：沉弦
处治：
- 中药：治则：清热凉血，益气温阳
- 方药：经验方加减：黄芪24g、地黄30g、墨旱莲24g、女贞子30g、夏枯草18g、丹皮15g、黄芩15g、藿香9g
- 12剂，连服3天，休息1天，每日1剂，水煎400mL，早晚分服

就诊日期：2018年6月11日
主诉：右胁肋部无隐痛不适感，鼻干，咽喉肿痛等上火症状较前好转，诉纳减
舌象：暗红，苔薄白腻
脉象：沉弦
处治：
- 中药：治则：调和肝脾，益气温阳
- 方药：经验方加减：黄芪24g、党参15g、地黄30g、墨旱莲24g、女贞子30g、柴胡9g、黄芩15g、清半夏9g、苍术12g、陈皮9g、厚朴12g、藿香9g、神曲24g、炙甘草6g
- 12剂，连服3天，休息1天，每日1剂，水煎400mL，早晚分服

就诊日期：2018年6月26日
主诉：全身乏力、皮肤瘙痒、纳可，小便黄，大便调
体格检查：巩膜中度黄染
辅助检查：
- 肝功：ALT:561.7U/L, AST:311.1U/L, ALP:110.5U/L, GGT:73.8U/L, TBIL：57.3umol/L, DBIL：28.8umol/L, IBIL：28.5umol/L
- 乙肝六项定量（大三阳）：HBsAg:>232.5ng/mL, HBeAg:0.887PEIU/mL, HBcAb:3.467PEIU/mL
- AFP:2.6ng/mL, HBVDNA:2850IU/mL
- 腹部彩超：肝脏弥漫性损害
处治：
- 1、禁酒、血液隔离、注意休息
- 2、5%葡萄糖注射液150mL+复方甘草酸苷注射液60mL静滴1次/日（7天）
- 3、5%葡萄糖注射液150mL+还原性谷胱甘肽针1.8g静滴1次/日（7天）
- 4、中药：治则：凉血解毒
- 方药：柴胡15g、黄芩18g、清半夏9g、茵陈15g、夏枯草30g、丹皮15g、垂盆草30g、枳实12g、麦芽30g、陈皮9g、车前草15g、赤芍24g、炙甘草6g
- 6剂，每日1剂，水煎400mL，早晚分服

就诊日期：2018年7月3日
主诉：无明显不适
辅助检查：
- 肝功：ALT:36.2U/L, AST:31.6U/L, ALP:94.5U/L, GGT:61.8U/L, TBIL：32.7umol/L, DBIL：7.6umol/L, IBIL：25.1umol/L
- 乙肝六项定量（大三阳）：HBsAg:>232.5ng/mL, HBeAg:0.887PEIU/mL, HBcAb:3.467PEIU/mL
- AFP:2.6ng/mL, HBVDNA<2000IU/mL
- 腹部彩超：肝胆胰脾双肾均未见明显异常
处治：
- 1月后复查肝功、乙肝六项定量、HBVDNA

就诊日期：2018年8月2日
主诉：口干、口苦，小便黄
辅助检查：
- 肝功：无明显异常
- 乙肝六项定量：（小三阳）：HBsAg:5.6ng/mL, HBeAb:0.3PEIU/mL, HBcAb:8.2PEIU/mL
- HBVDNA<2000IU/mL
- 腹部彩超：肝胆胰脾双肾均未见明显异常
处治：
- 1、中药：治则：清热解毒凉血
- 方药：柴胡9g、黄芩9g、党参12g、清半夏9g、茵陈9g、虎杖15g、丹皮15g、地黄30g、女贞子24g、墨旱莲15g、陈皮9g、藿香9g
- 9剂，每日1剂，水煎400mL，早晚分服
- 1月后复查肝功、乙肝六项定量、HBVDNA、腹部彩超

就诊日期：2018年8月31日
主诉：无明显不适
辅助检查：
- 肝功：无明显异常
- 乙肝六项定量：（三抗体阳性）：HBsAb:（+）, HBeAb:（+）, HBcAb：（+）
- HBVDNA<2000IU/mL
- 腹部彩超：肝胆胰脾双肾均未见明显异常
处治：
- 1、中药：治则：益气养阴，凉血化湿
- 方药：黄芪24g、当归12g、太子参15g、地黄30g、小蓟18g、砂仁6g
- 15剂，每日1剂，水煎400mL，早晚分服
- 3月后复查肝功、乙肝六项定量、HBVDNA、腹部彩超

按语：患者为慢性乙型肝炎患者，初期以肝着为主，表现为右胁肋部隐痛，治疗以益气温阳为主。随着病情变化，逐渐出现上火症状，治疗转为清热凉血，调和肝脾。后期肝功异常明显，治疗以凉血解毒为主。最终肝功恢复正常，治疗转为益气养阴，凉血化湿。

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