李某医案
基本信息
- 性别：女
- 年龄：66岁
- 初诊日期：2007年10月19日
- 住院号：0082285
主诉及诊断
- 主诉：反复上腹痛20余年，加重2月
- 诊断：
- 急性胆囊炎
- 胆囊息肉
- 低蛋白血症
- 高血压病3级(极高危组)、高血压心脏病心律失常，阵发性心房纤颤，慢性心功能不全，心功能2级
- 2型糖尿病，糖尿病肾病，慢性肾功能不全代偿期
- 结节性甲状腺肿
- 双眼白内障，右眼玻璃体混浊
- 双眼糖尿病视网膜病变
入院后治疗
- 治疗措施：
- 抗感染：罗氏芬、甲硝唑
- 对症治疗：络活喜、倍他乐克、可达龙、诺和龙
- 中药治疗：清热化湿利胆
- 外敷：四黄散
- 胸腔穿刺并置管引流
病情发展
- 10月4日：胸腔穿刺并置管引流，病理报告为漏出液。停用可达龙。
- 10月5日：上腹部仍疼痛，重时伴恶心欲呕，气促明显，胸闷，双下肢水肿，偶咳嗽，咯白稀痰，睡眠差，舌红、苔黄腻，脉弦滑。
- 中医诊断：腹痛，证属脾肾虚寒为本、湿热壅滞为标。
- 治宜：温阳健脾利水，标本兼顾。