陈某医案
基本信息
- 性别: 女
- 年龄: 42岁
- 初诊日期: 2014年3月5日
主诉及病史
- 主诉: 反复皮肤瘙痒10余年
- 病史: 10年前产后开始出现皮肤瘙痒，专科诊断为荨麻疹，曾间断使用抗组胺药、外用药、清热祛风活血汤剂等中西医药物治疗2年，反复发作，迁延不愈。期间因腹痛、腹泻、疲倦易感冒、颈、肩、腰部疼痛、不寐、心烦等症状求诊于内科、推拿科门诊。失眠时多服用滋阴重镇安神方药，外感时多服用清热化痰方药。上述瘙痒、腹泻、易感冒、疼痛、不寐等5种病症反复发作，此起彼伏。2011年起，患者服用温补脾肾、重镇安神的滋补膏方，腹泻、腹痛与疲倦易感冒较前改善明显，但瘙痒、不寐等症难以缓解。
月经及婚育史
- 月经: 周期规律，量可，血块(+)；已婚已育，孕3产1流产2(2008年、2013年人流)。
辅助检查
- 过敏检测: 多种食物及动物皮毛等过敏
- 肠镜检查: 未见明显异常
刻诊
- 症状:
- 瘙痒间歇性发作，发作时躯干、四肢可见明显散在的“风团块”，成片且有数十个，夜间尤甚，上午11时，下午4～5时尤为明显，每次持续约1～2h，1周发作≥2次。
- 入睡困难、易醒、醒后难以复眠，1周发作≥3次。
- 颈、肩、腰疼痛时有发作，经推拿后能有所缓解。
- 体征:
- 面色晦暗无华而垢腻，双侧下眼睑处密集脂肪粒。
- 舌色淡红、体稍胖大而边有齿痕、苔薄白。
- 脉沉细。
西医诊断
- 慢性自发性荨麻疹
- 睡眠障碍
中医诊断
- 瘾疹
- 不寐
辨证
- 营卫不和，血虚风动