中医医案

基本信息

  • 患者姓名:某某
  • 性别:男
  • 年龄:2岁
  • 初诊日期:2008年11月25日

主诉

咳嗽10余日。

现病史

  • 发病时间:10余日前
  • 主要症状:咳嗽、发热、流涕
  • 诊断:支气管肺炎
  • 治疗情况:经儿童医院治疗1周,抗感染、抗病毒、扩张气管、化痰等,热退
  • 当前症状:咳嗽,伴阵发性喉中痰鸣,活动及夜间痰鸣加剧,便溏,3~4次/日,且阵发性剧咳,纳食差
  • 体征
    • 体温:37.2℃
    • 肺部:呼吸音粗,可闻口痰鸣音及少许湿罗音
    • 心率:100次/分,律齐
    • 腹部:查体无异常
  • 舌象:舌淡苔薄白
  • 指纹:淡

诊断

证属:内伤咳嗽(痰湿蕴肺)

治疗方案

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详细的治疗思路、用药分析和预后评估
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