中医医案
基本信息
- 患者姓名：某某
- 性别：男
- 年龄：2岁
- 初诊日期：2008年11月25日
主诉
咳嗽10余日。
现病史
- 发病时间：10余日前
- 主要症状：咳嗽、发热、流涕
- 诊断：支气管肺炎
- 治疗情况：经儿童医院治疗1周，抗感染、抗病毒、扩张气管、化痰等，热退
- 当前症状：咳嗽，伴阵发性喉中痰鸣，活动及夜间痰鸣加剧，便溏，3~4次/日，且阵发性剧咳，纳食差
- 体征：
- 体温：37.2℃
- 肺部：呼吸音粗，可闻口痰鸣音及少许湿罗音
- 心率：100次/分，律齐
- 腹部：查体无异常
- 舌象：舌淡苔薄白
- 指纹：淡
诊断
证属：内伤咳嗽（痰湿蕴肺）